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Nacimiento: Sexo: Mujer Hombre
D.N.I.: Nº. Hijos: Est. Civil:
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Más información: Por eMail Por teléfono Por correo
Día ideal: Cualquiera Laborables Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Hora ideal: Cualquiera Horario de oficina 08:00 - 09:00 09:00 - 10:00 10:00 - 11:00 11:00 - 12:00 12:00 - 13:00 13:00 - 14:00 14:00 - 15:00 15:00 - 16:00 16:00 - 17:00 17:00 - 18:00 18:00 - 19:00 19:00 - 20:00 20:00 - 21:00 Después de las 21:00
Clase: Seleccione Turismo Caravana Vehiculo_Comercial Uso: Seleccione Particular Profesional Autoescuela Alquiler sin Conductor
Marca y Modelo:
Bastidor:
Matrícula: Año:
Fecha carné:
Años sin siniestros: Seleccione 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 +10
¿Aporta fotocopia?: Seleccione No Recibo próximo año/certificado Recibo 2 próximos años
¿Ha estado asegurado previamente en otra compañía?: Años:
Compañía origen: Seleccione AEGON SEGUROS ALLIANZ AMIC SEGUROS GENERALES ASEGURADORA UNIVERSAL S.A. ATLANTIS SEGUROS AXA AURORA IBERICA AZUR MULTIRRAMOS S.A. BALOISE SEGUROS Y REASEGUROS BILBAO COMPAÑIA ANONIMA DE SEG CAHISPA S.A. CASER GRUP ASEGURADOR CATALANA-OCCIDENTE CAUDAL SEGUROS CERVANTES HELVETICA COMMERCIAL UNION ESPAÑA DIRECT SEGUROS EUROMUTUA SEGUROS FENIX DIRECTO FIATC MUTUA DE SEGUROS FIDELIDADE GAN SEGUROS GENESIS GES SEGUROS Y REASEGUROS GROUPAMA SEGUROS GRUPO VITALICIO HDI HANNOVER INTERNATIONAL IMPERIO SEGUROS LA ESTRELLA LA GUN-ARO SEGUROS LA UNION ALCOYANA S.A. LA VASCO NAVARRA LE MANS SEGUROS ESPAÑA LEPANTO S.A. CIA.DE SEGUROS LINEA DIRECTA ASEGURADORA MAAF SEGUROS MAPFRE MUTUALIDAD METROPOLIS S.A MUSSAP MUTUA CATALANA DE SEGUROS MUTUA GENERAL SEGUROS MUTUA LLEIDATANA MUTUA MADRILEÑA AUTOMOVILISTA MUTUA MADRILEÑA DE TAXIS MUTUA SEVILLANA DE TAXIS MUTUA TINERFEÑA MUTUA VALENCIANA DE TAXIS MUTUAL FLEQUERA DE CATALUÑA MUTUALIDAD DE LEVANTE NACIONAL SUIZA SEGUROS PATRIA HISPANA PELAYO MUTUA DE SEGUROS PLUS ULTRA CIA DE SEGUROS PREVIASA SEGUROS PREVISION ESPAÑOLA PROBUS INSURANCE CO. PREVISION SANITARIA NACIONAL REALE AUTOS REGAL INSURANCE CLUB ROYAL&SUN ALIANCE SEGUROS MERCURIO S.A. SOLISS MUTUALIDAD DE SEGUROS SUR S.A. SEGUROS THE HARTFORD SEGUROS (LIBERTY SEGUROS) VICTORIA MERIDIONAL WINTERTHUR ZURICH OTRAS
Póliza competencia: 5 últimas cifras.
¿Nº siniestros indemnizados o lesiones último año?:
B / M: Dto. en CIA%: